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急性肾衰少尿期的常规治疗

时间:2009-12-21  来源:寻医问药社区  作者: 我要纠错


急性肾衰一旦确诊,应立即采取积极的治疗措施:

(1)严格控制水、钠摄入量:这是治疗此期的主要一环。在纠正了原有的体液缺失后,应坚持“量出为入”的原则。每日输液量为前一日的尿量加上显性失水量和非显性失水量约400mL(皮肤、呼吸道蒸发水分700mL减去内生水300mL)。显性失水是指粪便、呕吐物、渗出液、引流液等可观察到的液体量总和。发热者,体温每增加1℃应增加入液量100mL。血钠的监测为补液量提供依据。不明原因的血钠骤降提示入液量过多,尤其是输入水分过多,导致稀释性低钠血症。血钠的增高表明处于缺水状态,引起浓缩性高钠血症,则不必过分严格限制低张液体的摄入。轻度的水过多,仅需严格限制水的摄入,并口服25%山梨醇30mL通便导泻。明显的水过多,上述措施无效,应即行透析治疗以脱水。

(2)饮食和营养:应供给足够的热能,保证机体代谢需要。每日最少摄取碳水化合物100g,可喂食或静脉补充,以减少糖异生和饥饿性酸中毒。为减少氮质、钾、磷和硫的来源,应适当限制蛋白质的摄入。每日给予蛋白质0.5g/ kg体重,选用高生物学价值的优质动物蛋白,如鸡蛋、鱼、牛奶和精肉等。亦可使用静脉导管滴注高营养注射液,主要有8种必需的L-氨基酸、多种维生素及高浓度葡萄糖组成。使用高营养注射液后,能降低血尿素氮,改善尿毒症症状,减少并发症和降低急性肾衰的死亡率。但是,应注意其合并症,主要为导管相关合并症及代谢紊乱。如局部感染,败血症和静脉血栓形成,水、电解质和酸碱平衡失调及高糖血症。故在使用时,应监测血钠、钾、二氧化碳结合力和糖的水平,及时给予相应处理。

(3)纠酸:轻度的代谢性酸中毒无需治疗,除非血碳酸氢盐浓度<10mmol/L,才予以补碱。根据情况酌用碳酸氢钠、乳酸钠或三羟甲基氨基甲烷治疗。酸中毒纠正后,可使血中钙离子浓度降低,出现手足搐搦,故应配合10%葡萄糖酸钙10~20mL静脉注射。

(4)治疗高血钾:轻度高钾血症(<6mmol/L)只需密切观察及严格限制含钾量高的食物和药物的应用。如血钾>6.5mmol/L,心电图出现QRS波增宽等不良征兆时,应及时处理。措施有静注10%葡萄糖酸钙10~20mL,2~5分钟内注毕;静注5%碳酸氢钠100 mL,5分钟注完,有心功能不全者慎用;50%葡萄糖40mL静脉注射,并皮下注射普通胰岛素10 U;或及早行透析治疗。

(5)纠正心力衰竭:急性肾衰中的急性心衰多由水、钠过多,心脏负荷加重所致,或由电解质紊乱引发的心律失常、代谢性酸中毒等亦与心衰有关。其临床表现与一般急性心力衰竭大致相同,处理措施亦基本相仿。但应按照内生肌酐清除率来调整洋地黄类药物的剂量。其最佳治疗措施还是尽早作透析治疗。

(6)防治感染:感染是急性肾衰的常见并发症,其发生率约为51%~89%,属急性肾衰的主要死因之一。一般不应用抗生素来预防,但当有感染迹象如支气管、肺、泌尿道感染和败血症时,应尽早选用对肾无毒性或毒性低的有效抗生素,并按肌酐清除率调整剂量。同时,要做好预防工作,如严格床边无菌操作和隔离,注意口腔、皮肤、阴部的清洁,帮助患者多翻身。尤其应注意肺部、褥疮、静脉导管和停留导尿管部位的感染。

(7)治疗消化道出血:消化道大出血亦是急性肾衰的主要死因之一。主要病因是应激性溃疡。为了及时发现隐匿的消化道出血,应经常观察大便,并作潜血试验及监测红细胞压积。选择H2受体拮抗剂(如甲氰咪胍、雷尼替丁和法莫替丁等)可明显地防止严重急性肾衰患者的胃肠道出血。如有出血迹象,应及时使用雷尼替丁或甲氰咪胍,但剂量应减至常人的1/2。如甲氰咪胍0.1g,每日4次。或甲氰咪胍0.2g加入5%葡萄糖注射液20 mL中缓慢静注。急性肾衰的消化道大出血与一般消化道大出血处理措施相同。  (8)透析疗法:1982年全国急救学术会议拟定的透析指征是:提倡早期进行预防性透析,在确定急性肾衰1日内,凡属高分解代谢型者(血尿素氮每日增高>8.9mmol/L)应立即进行透析治疗。非高分解代谢者,出现下列情况之一者应立即进行透析治疗:尿毒症症状明显,如恶心、呕吐、精神症状等;有水、钠潴留或充血性心力衰竭症状;严重高钾血症,血钾>6.5mmol/L,心电图出现明显的高钾现象;血肌酐>580.4~707μmol/L,尿素氮>28.6mmol/L;严重的代谢性酸中毒,血碳酸氢盐浓度持续<10mmol/L,补碱后难于纠正。

透析疗法的选择,一般根据患者当时的情况及当地的设备条件决定。对于血流动力学不稳定,血压下降、心衰或有出血倾向者,应行腹膜透析治疗;高代谢型急性肾衰、腹腔脏器开放性损伤或腹腔手术后3天内,以血透为宜。持续性动静脉血液滤过(CAVH)对急性肾小管坏死治疗较佳,且耐受性良好。尤适于体液负荷过重、多器官衰竭和腹部术后病人。

(9)中药治疗:可试用大黄、附子、公英、牡蛎、龙骨、丹参等煎液高位灌肠以通腹泄浊、解毒导滞。

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